セミナー概要

　セミナー受講に関する注意事項

　お申込みフォーム

　会場アクセス

　　
AF(アドレナル・ファティーグ) セミナー2019お申込みフォーム

１．下記のお申込フォームよりお申込みいただくか、こちらからお申込みフォームをダウンロードして必要事項をご記入の上、フリーFAX：0120-072-037までご送信下さい。

２．お申込みいただきましたら、弊社よりセミナー受講料のお支払についてのご案内をいたします。
※ドメイン指定などされている方は、seminar@ca-nutrients.comよりメールが受信できるよう設定して下さい。

３．セミナー受講料のご入金確認後、セミナー受講受付が確定いたします。

セミナー受講料　※要事前振込み           

医療スタッフのみのご参加は35,000円（税込）

お振込先　　

※ 振込手数料につきましては、ご負担をお願い申し上げます。
※ ご入金後のキャンセルならびにご返金は承っておりません。（当日の配布資料を送付させていただきます。）

該当項目にチェックを入れ、必要事項をご記入下さい。（複数申込み可）

医師、歯科医師　　　　一般参加者　　　 同伴者
医師、歯科医師①
氏名 様	フリガナ
医師、歯科医師②
氏名 様	フリガナ
施設名称
ご住所	郵便番号 〒
電話番号
メールアドレス
一般参加者
氏名 様	フリガナ
ご職業
ご住所	郵便番号 〒
電話番号
メールアドレス
ご同伴者様 ①
氏名 様	フリガナ
ご職業
*同伴者の住所、連絡先が異なる場合は、以下にご記入下さい。
ご住所	郵便番号 〒
電話番号
メールアドレス
ご同伴者様 ②
氏名 様	フリガナ
ご職業
*同伴者の住所、連絡先が異なる場合は、以下にご記入下さい。
ご住所	郵便番号 〒
電話番号
メールアドレス
領収書が必要な場合は☑チェックを入れ、領収書宛先をご記入下さい。
領収書宛名 ※ 領収書は、ご入金確認後にEメールにて送付させていただきます。
セミナー受講に関する注意事項　*記載内容をご確認の上、必ずチェックを入れて下さい。 セミナー受講に関する注意事項について同意します。
備考

セミナーのお申込み、お問い合わせ先

◆お問い合わせ先
セミナー運営事務局：California Nutrients,Inc.
カリフォルニアニュートリエンツカスタマーサービス
0120-072-021　　FAX 0120-072-037　
E-mail: service@ca-nutrients.com